Inschrijfformulier


Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Persoonlijke gegevens


Geboortedatum

Adresgegevens


Verzekeraar


Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee.

N.B. Alles wat uw aanvullende verzekering niet dekt kan bij u verhaald worden.

Belangrijke gegevens/opmerkingen


Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

Klachtomschrijving


Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

Dit contactformulier is gedeactiveerd omdat u weigerde de Google reCAPTCHA-service te accepteren die nodig is om alle berichten die door het formulier worden verzonden, te valideren.
FysioPlus Diever
Verzenden via WhatsApp